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1福建發文：鼓勵實行一票制

    近日，福建省醫保局對于部分醫保甲類藥品公開詢價，涉及99個西藥、58個中成藥，共計157個品種。

    針對這157個品種，《福建省部分藥品公開詢價文件》明確，藥品配送詢價掛網藥品嚴格執行“兩票制”，鼓勵實行“一票制”。

    文件要求，配送企業應按照合同約定和醫療機構采購需求及時送達藥品。同時，公開詢價掛網藥品由醫保經辦機構統一代為結算貨款——當地醫保經辦機構于每月 15 日前按合同規定向企業支付上一月的藥品貨款。 在福建省醫保局的藥品采購文件中，一票制再次被提及。 日前，福建省針對雷貝拉唑、還原型谷胱甘肽、亮丙瑞林等14個非一致性評價藥品開展集中帶量采購工作。 3月23日，福建省級集采的中選結果出爐——14個品種中13個采購成功，與同產品全國最低采購價相比，中選品種最高降幅86.28%，最低降幅32.25%，平均降幅66.39%。

   根據福建省醫保局2020年2月26日發布的《福建省藥品集中帶量采購文件》，上述中選品種的帶量采購嚴格執行“兩票制”，鼓勵實行“一 票制”，中選藥品由醫保經辦機構統一代為結算貨款。 從福建省官方文件提及一票制的頻次不難看出，一票制的風聲近了。 據觀察，根據福建醫保局相關文件的表述，一票制是藥品配送層面的鼓勵性要求，醫保基金直接結算是貨款結算層面的要求。 那醫保基金直接結算貨款和藥品一票制是什么關系呢？據悉，藥品“一票制”是指醫保目錄內藥品流通次數不得超過1次，醫院及各種醫保定點醫療機構從生產企業直接采購醫保藥品并根據發票結算貨款，藥品生產企業和醫藥商業公司（配送公司）結算配送費用。 可以看到，醫保基金和生產企業直接結算貨款和一票制定義的后半句話比較貼近，也就是醫院和生產企業直接結算貨款，藥品生產企業和醫藥商業公司結算配送費用。 基于此，醫保基金與醫藥企業直接結算，也被不少業內人士視為一票制逼近的信號。 

2推進醫保基金與藥企直接結算

   3月5日，中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見發布，意見再一次確認未來醫保基金的貨款結算方式：推進醫保基金與醫藥企業直接結算。 具體表述如下：“深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤，全面實行藥品、醫用耗材集中帶量采購。以醫保支付為基礎，建立招標、采購、交易、結算、監督一體化的省級招標采購平臺，推進構建區域性、全國性聯盟采購機制，形成競爭充分、價格合理、規范有序的供應保障體系。推進醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制”。 一票制的相關解讀，自2015年國務院辦公廳下發《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》以來，持續升溫。 2019年11月15日，國務院下發《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》指出，2020年，按照國家統一部署，擴大國家組織集中采購和使用藥品品種范圍。綜合醫改試點省份要率先推進由醫保經辦機構直接與藥品生產或流通企業結算貨款，其他省份要積極探索。 據此，有分析指出，江蘇、安徽、福建、上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏，11個綜合醫改試點省份可能執行一票制。

3一票制，多點推進

   早在2016年，福建省就明確要求醫院在采購基礎輸液的時候和藥品生產企業直接結算，由生產企業直接開具相應藥品銷售發票給各醫療機構，醫療機構按到貨時間起算30日內結算款項，嚴格執行一票制。 此外，浙江省在2016年也上線了“三流合一”的藥械采購新平臺。三流合一后生產企業可以直接從醫療機構收到貨款，然后付給商業公司配送費用。其重要的目的，就是執行一票制。 去年11月12日，湖南省公共資源交易中心發布《2019年公立醫療機構抗菌藥物專項集中采購公告》，文件提到要對54個抗菌藥實施集中采購，在采購、結算、醫保支付、保障使用等方面都參照了國家帶量采購的模式，鼓勵藥企以一票制形式直接配送到醫院。 2019年10月12日，山東省衛健委印發《山東省公立醫療機構藥品采購推行“兩票制”實施方案》，明確提出在試點城市三級甲等綜合醫院選擇部分用量較大、市場供應渠道簡單的藥品試點一票制。 同年8月2日，廣東省藥品交易中心發布《關于進一步做好我省醫療機構藥品交易“兩票制”票據上傳工作和公示第一批認定為一票情形審核結果的通知》，對第一批認定為一票情形的審核結果予以公示。 從上述地區的試點可以看到，一些用量大、供應渠道簡單的藥品，大輸液、疫苗等似乎更具備實行一票制的條件。 基于此，針對一票制，也有不少不同的聲音。有業內人士認為，中國醫保定點的醫藥機構眾多，公立醫療機構的日常用藥品種達幾百甚至上千種，藥品生產企業數量也不少，無論是一家醫院對接眾多生產企業，還是一家生產企業服務幾千家醫院，都不現實。 另外，全國各地經濟條件不同，醫保基金支付能力不同，醫保基金能直接與生產企業結算的實現程度存在較大地區差異，這可能影響一票制的進程。 業界認為，一票制短期內能覆蓋的還是一些用量龐大的常用品種和醫藥資源相對集中的地區。而基層醫療地區、藥店和小型醫療機構等，一票制可能難以覆蓋。 

4一票制挑戰醫藥商業的價值

   一般認為，醫藥商業公司的職能除傳統的配送業務外，還需要負責資金墊付、信息反饋、產品經銷、渠道分銷等。 如果一票制大范圍、多品種推進，醫保部門直接和生產企業結算費用，將沖擊醫藥商業的墊資功能，進一步壓縮中間環節；還將倒逼醫藥商業的功能退化為單一的醫藥配送。

   少業內人士認為，如果僅比拼配送職能，與收取配送點數的業外配送商相比，傳統醫藥商業的優勢并不明顯。 而且醫藥商業僅靠配送費恐怕難以支撐其長期運營與發展。據了解，有參與國家藥品集采品種配送的醫藥商業公司就表示，相關品種的毛利大幅削減。 另外，目前仍然存在大量的代理商負責產品的臨床推廣，如若推行一票制，兩票制之下的底價轉高開模式也將終結。作為強勢付費方的醫保部門與生產企業直接結算，對于藥品的議價能力更強，依托于中間費用的代理商的生存空間會被大幅擠壓。 醫藥代理商、醫藥配送商，面對可能到來的一票制，重新明確自身價值，找到自身的不可或缺之處，已經成為當務之急。

附：福建公開詢價目錄

    附件1