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     據(jù)《人民網(wǎng)》報道，1月10日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開。會議總結(jié)了2019年醫(yī)療保障工作，并研究部署了2020年醫(yī)療保障重點任務(wù)。

    據(jù)悉，今年將出臺 ”醫(yī)保用藥管理辦法”，為未來醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整做好鋪墊。未來醫(yī)保目錄調(diào)整將成為經(jīng)常性、隨時性、常態(tài)化的微調(diào)，今年是否會調(diào)整具體要看國家兩會的會議精神而定。

    未來，國家集采計劃將由國務(wù)院來制定政策，國家醫(yī)保局進(jìn)行具體執(zhí)行。目標(biāo)是將醫(yī)院采購金額由高到底排下來的前160多個品種作為未來集采的重點，計劃再搞三年，再做5-6批。考慮每批至少保證有25個品種，針對通過一致性評價的、每個品種至少有三家以上通過的仿制藥，就會自動啟動國家集采，其他不符合條件的品種就由地方來做組織采購。

    回顧2019年醫(yī)保工作，制定2020年重點工作任務(wù)

    會議指出，2019年全國醫(yī)療保障系統(tǒng)堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，各項工作取得了積極進(jìn)展。全力推進(jìn)醫(yī)保脫貧攻堅，推動農(nóng)村貧困人口基本實現(xiàn)應(yīng)保盡保。持續(xù)加強(qiáng)基金監(jiān)管，建立覆蓋各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的飛行檢查制度。

    實現(xiàn)國家組織藥品集中采購試點全國擴(kuò)圍，指導(dǎo)各地開展藥品和醫(yī)用耗材帶量采購。制定新版醫(yī)保藥品目錄，堅持同步調(diào)出與調(diào)入，目錄藥品結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。完善高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制，各地“兩病”患者陸續(xù)開始受益。

    啟動DRG國家試點，科學(xué)構(gòu)建分組與付費技術(shù)規(guī)范。加強(qiáng)醫(yī)藥價格管理，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格，強(qiáng)化藥品價格常態(tài)化監(jiān)管。制定醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項清單，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。

    繼續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，跨省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算規(guī)模顯著提高。加快醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，制定全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，推出醫(yī)保電子憑證。

    會議強(qiáng)調(diào)，2020年我們將全面建成小康社會。各級醫(yī)保部門要緊扣目標(biāo)任務(wù)，著眼于建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，重點做好以下工作：

一是加大對深度貧困地區(qū)傾斜支持，完成因病致貧人口脫貧任務(wù)，發(fā)揮好醫(yī)保扶貧政策兜底功能。

二是大力推進(jìn)國家組織藥品集中采購和使用改革，打破利益藩籬，實現(xiàn)常態(tài)化運作，以此為突破口推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革。

三是長抓不懈嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，健全相關(guān)法律和制度，建立和完善長效機(jī)制。

四是建立醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，深入推進(jìn)DRG試點，完善醫(yī)保支付制度。

五是做好新增談判藥品、高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制、集中采購藥品和醫(yī)用耗材的落地，確保改革成果真正惠及廣大群眾。

六是提升公共服務(wù)能力，持續(xù)推進(jìn)行風(fēng)建設(shè)，全面實施“好差評”制度。

七是研究推進(jìn)區(qū)域一體化地區(qū)異地就醫(yī)門診直接結(jié)算。推廣醫(yī)保電子憑證，加快醫(yī)保信息平臺建設(shè)和編碼標(biāo)準(zhǔn)落地。

（圖片來源：國家醫(yī)保局）

    2020年1月17日將正式開展第二批國家組織藥品集中采購和使用工作，其中采購文件的第一部分是對本次藥品集中采購招標(biāo)品種的指定，一種即指定規(guī)格，也就是說沒有納入品種目錄范圍的，就不在此次招標(biāo)范圍內(nèi)。

    采購目錄是以品種來作為招標(biāo)單元，而非以規(guī)格作為招標(biāo)單元，簡單來說就是每一個品種在每一個地區(qū)僅有一家中選企業(yè)，該地區(qū)該品種的所有規(guī)格都由一家中選企業(yè)來獨家供應(yīng)。

    以阿卡波糖口服常釋劑型為例，兩個規(guī)格，一個是50mg，一個是100mg。假設(shè)某省區(qū)中選企業(yè)50mg和100mg均通過了一致性評價，那么該企業(yè)的50mg與100mg在這個省區(qū)市同時供應(yīng)的。

    如果在另一個省區(qū)，它的中選企業(yè)只有50mg通過了一致性評價，而100mg沒有通過一致性評價，也就是說它的100mg無法供應(yīng)。那么100mg相應(yīng)的約定采購量將按比例折算至50mg，仍然由這個中選企業(yè)來供應(yīng)，也就是說不是按照規(guī)格來招標(biāo)，而是按照整個品種進(jìn)行招標(biāo)，這里可以稱之為“招標(biāo)單元”。

關(guān)于約定采購量：由全國實際中選企業(yè)數(shù)決定，自費品種與醫(yī)保品種一樣可享受醫(yī)保預(yù)付

    各地的首年約定采購量計算基數(shù)，是由各地上報確定的。具體是由全國實際（注意實際兩個字）中選企業(yè)數(shù)決定的。此次33個品種中有部分自費的品種，自費品種是和招標(biāo)目錄中醫(yī)保目錄中的中選品種一樣，同樣享受醫(yī)保基金按采購金額的一定比例來進(jìn)行預(yù)付的，但只是預(yù)付，不是報銷。

關(guān)于最高有效申報價，以最小制劑單位申報，建議企業(yè)參考附表

    此次文件中的這一部分是明顯區(qū)別于前兩次招標(biāo)，這是聯(lián)采辦的一個初步探索。設(shè)定一個最高有效申報價，以最小制劑單位劃到每一片藥每一袋藥以及每一支藥的價格。在具體采購品種中，每一個規(guī)格的最高有效申報價，都是由聯(lián)采辦根據(jù)各地上報的數(shù)據(jù)來綜合確定的。

    而企業(yè)的單位申報價應(yīng)小于或等于采購品種對應(yīng)規(guī)格的最高有效申報價。什么叫做企業(yè)的單位申報價對應(yīng)規(guī)格？
這在采購文件的附表部分中有體現(xiàn)，附表中一個是各地區(qū)的首年約定采購量，一個是各個采購品種的約定采購量，聯(lián)采辦已將計算基數(shù)和相應(yīng)50~80%的比例換算好，因此每個企業(yè)在進(jìn)行市場情況分析和決策時，可根據(jù)附表來做相關(guān)的查詢和參考。

    關(guān)于采購周期和采購協(xié)議：文件中把標(biāo)采購量僅是采購周期當(dāng)中第1年的合同約定量

    此次的采購周期也與全國實際中選企業(yè)有關(guān)。實際中選企業(yè)為一家的，約定采購量是50%，采購周期是一年。實際中選企業(yè)為兩家的是60%，采購周期為兩年。實際中選企業(yè)為三家的采購量是占基數(shù)的70%，同樣采購周期也是兩年。中選企業(yè)為4家及以上的，那么約定采購量是占計算基數(shù)的80%，采購周期為三年。

     那么采購周期有兩年到三年的，超過一年的，采購協(xié)議也是每年一簽，所以這個合同并不是一簽就兩年或三年，這個量也并非一成不變。所以這次文件中的約定采購量以及相應(yīng)的比例，也僅是采購周期當(dāng)中第1年的合同約定量。

    提前完成約定采購量，中選企業(yè)仍需按中選價供應(yīng)；超量部分優(yōu)先選用中選品種

    在續(xù)簽第2年和第3年采購協(xié)議時，約定采購量原則上將不少于該地區(qū)該種選品種上一年的約定采購量，這是為了保障中選企業(yè)相應(yīng)的市場份額。

    在采購周期內(nèi)，若提前完成當(dāng)年采購量的，這有可能有多種因素造成：一個是可能某些地區(qū)報量相對比較保守，也或者是中選企業(yè)供應(yīng)后，因?qū)ν贩N進(jìn)行相應(yīng)替代而造成的放量增長。若提前完成約定采購量超過的部分，中選企業(yè)仍需按中選價供應(yīng)，直至采購周期屆滿。

    對于超量的部分，在采購周期中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須優(yōu)先使用集中采購中選的品種，并且確保完成約定采購量。為保證優(yōu)先使用，各地在結(jié)果落地以后，也會出臺一些相應(yīng)的配套措施來保障中選藥品的優(yōu)先使用。

    剩余用量：適量采購價格適宜的同品種其他藥品

    對于未中選藥品，各地也將按照工作要求，就未中選藥品的價格調(diào)整為中選藥品的使用、購銷協(xié)議、藥品配送、質(zhì)量檢測等等，來發(fā)布相關(guān)補(bǔ)充文件，那么剩余用量也按照各地藥品采購管理的有關(guān)規(guī)定，適量采購?fù)贩N價格適宜的其他藥品。這個地方一個是適量采購，一個是價格適宜。

    以小規(guī)格申報價格，但供應(yīng)時必須兩個規(guī)格都供應(yīng)

    此次文件中沒有主規(guī)格和副規(guī)格之分，在申報時，只要企業(yè)其中的任一個規(guī)格符合資格，或是原研參比制劑，或是通過一致性評價的，只要有其中任何一個規(guī)格，都可以來參與申報，價格只需填寫其中任何一個規(guī)格的申報價。

    建議按照最小規(guī)格來申報，如果按照大規(guī)格來報，也不排斥，但是計算時會差比到最小規(guī)格，可能會發(fā)生計算上的誤差。但在供應(yīng)時，清單當(dāng)中需要企業(yè)填寫的應(yīng)該是臨床常用的包裝，同時也是鼓勵在滿足臨床用藥需求的情況下，能夠提供兩周以上的一個大包裝以及簡包裝。若兩個規(guī)格都通過一致性評價，在供應(yīng)的時候就必須兩個規(guī)格都同時供應(yīng)，不能只供一個規(guī)格。

    什么叫做申報價有效？

    單位申報價是按照藥品差比價規(guī)則，根據(jù)企業(yè)自己填寫的品種相應(yīng)規(guī)格的申報價，折算到單片單袋單支以后的價格，注意不同的一個劑型的一個相關(guān)的差比價系數(shù)，也就是說散劑、注射劑和口服常釋劑型差比到單片單袋單支時，系數(shù)是不一樣的。

    例如：如果申報的是50mg的，那么50mg差比到單粒的價格后，它的價格必須小于等于0.833，才稱之為申報價有效。但是如果只申報了100mg，那么相應(yīng)100mg的單位申報價必須小于等于1.4200，才稱之為申報價有效。

    所以即使申報的是100mg，也并不會把100mg折算到50mg以后，再把這個價格來跟0.8353來進(jìn)行比較，也就是申報哪個規(guī)格，就只看這個規(guī)格對應(yīng)的最高有效申報價，只要小于等于這個數(shù)值，就符合申報價有效。

    什么叫做單位可比價？

    就是以采購目錄同品種、最小規(guī)格作為代表規(guī)格，因為可比價全部都是按照最小規(guī)格來進(jìn)行差比的，所以建議企業(yè)按照最小規(guī)格來進(jìn)行申報。

    企業(yè)的申報價按照差比價規(guī)則折算到單片單袋單支以后的價格同樣也是保留到小數(shù)點后4位，也就是整個品種所有規(guī)格，所有的申報企業(yè)按照劑型含量、包裝數(shù)量，全部一起差比，差比到最小規(guī)格來進(jìn)行企業(yè)報價的排序，由低到高來確定入圍及供應(yīng)地區(qū)確認(rèn)順序，這個順序就是入圍的順序和供應(yīng)地區(qū)選擇的順序。

    比如：9進(jìn)6，報價最低的企業(yè)，就先進(jìn)入到前6位，再依次把這個席位填滿，最低的是第一順位，次低的叫做第二順位，按照這個價格由低到高來依次進(jìn)行排序。這個排序的價格都是小數(shù)點后4位，不是按照你申報價格的小數(shù)點后兩位來進(jìn)行排序的，全部是差比到單位以后按照小數(shù)點后4位來進(jìn)行排序。

    萬一這4位小數(shù)也非常湊巧的價格發(fā)生了相同的情況，在單位可比價價格相同的情況下，按照以下規(guī)則來確定的。

    第1個是2018年省級供應(yīng)地區(qū)數(shù)多的企業(yè)優(yōu)先;

    第2個是2018年在各地銷售量大的企業(yè)優(yōu)先，有多個規(guī)格的品種銷售量是合并計算的，這兩個條件都是以31個地區(qū)及新疆兵團(tuán)的各地報送的數(shù)據(jù)為主要依據(jù)的。

    第3個是按照通過評價時間在前的優(yōu)先;

    第4個是原料藥自產(chǎn)的企業(yè)優(yōu)先，這里是指原料藥和制劑生產(chǎn)企業(yè)為同一法人的，在這個條件以外的，其他的都不算作原料自產(chǎn)，包括集團(tuán)內(nèi)的分、子公司，包括是其他的一些戰(zhàn)略聯(lián)盟的一些企業(yè)都不能夠算作原料自產(chǎn)，所以只有原料藥和制劑生產(chǎn)企業(yè)為同一法人的才稱作為原料自產(chǎn)，才需要提供相應(yīng)的資料。

    關(guān)于上海地區(qū)補(bǔ)充文件：

    在采購文件當(dāng)中要求所涉及到的證明材料，必須是在申報信息公開當(dāng)日在有效期內(nèi)，也就是說只要是在2020年的1月17號之前取得相關(guān)的證明材料，那么當(dāng)天都可以來申報。

    其次，對于中選藥品的使用，在上海地區(qū)的補(bǔ)充文件中，要求上海市所有的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須優(yōu)先采購和使用中選藥品，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證中選品種用量的前提下，可以繼續(xù)采購并使用為中選的藥品，但是數(shù)量按比例關(guān)系折算后不得超過中選品種，這就是1:1的比例控制，既有絕對量的控制，又有相對量的控制。

    也就是說在整個采購周期內(nèi)完成絕對量的采購后，必須按在相應(yīng)的采購量上一直是按照1:1的比例來進(jìn)行控制的。

    也就是說醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購時，必須事先采購一盒中選藥品，同樣的才能夠采購一盒非中選藥品，并不是說在完成約定采購量后，這個采購的限制就自動放開了，所以在整個采購周期內(nèi)這個1:1的比例控制一直都是自動存在的。（備注：據(jù)4+7實際執(zhí)行情況來看，應(yīng)為8:2甚至9:1）。

    同時，由于4+7落地后，部分定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、定點藥店也希望參與到國家集采中來，所以如果醫(yī)保定點藥店承諾在30日內(nèi)保證中選藥品的回款，且雙方都有需求的前提下，那么中選企業(yè)同樣可以按照中選價格來供應(yīng)上海市的醫(yī)保定點藥店。

    那么中選藥品的價格通過國家集采得到大幅的下降，那么未中選藥品在上海如果需要繼續(xù)采購和使用的話，必須經(jīng)過梯度降價調(diào)整。

    未中選的最高價藥品，以中選價作為托底，與原來的價格，根據(jù)相應(yīng)的價差實現(xiàn)一個梯度，降價后認(rèn)可這個梯度，以降價后的價格方可繼續(xù)在上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)采用，價差較大的需進(jìn)一步加大降價幅度，此項工作將在此次結(jié)果公布后，選擇某個合適的時間段，上海市醫(yī)保部門也會啟動價格調(diào)整及確認(rèn)工作。

    同品種未中選的非最高價藥品，也需要根據(jù)調(diào)整后的最高價藥品價格來進(jìn)一步下調(diào)整自己原先的價格，價格應(yīng)不高于調(diào)整后的最高價藥品價格。

   未中選品種的的繼續(xù)使用，如果在這次招標(biāo)中某一個采購品種，它的仿制藥企業(yè)超過三家，算上含原研，稱之為“1+3”，如果大于“1+3”，上海市所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店都不再采購其他不符合本次集中采購申報要求，也就是未通過一致性評價的同品種其他生產(chǎn)企業(yè)的藥品。
   

    也就是說某一個品種只要符合了1+3這樣的一個市場格局，那么未過評的品種將不能在上海市場繼續(xù)銷售。
若暫時還沒達(dá)到“1+3”的市場格局，那么未過評的品種價格，要進(jìn)一步下調(diào)到本次中選價以下，也就是未過評的品種價格不能夠高于中選價。若不愿意降價，就意味著可能就失去在上海繼續(xù)供應(yīng)的資格。